Neuvola

Les chiffres sont éloquents : avec un taux de mortalité périnatale (1) de 4,5 pour 1000 en 2001, la Finlande est le pays de l’Union européenne le mieux classé et l’un des trois plus performants au monde (la moyenne européenne est à 6,6 pour 1000 et le taux français est à 6,7 pour 1000). Tous les indicateurs liés à la naissance soulignent la performance du système de santé finlandais : la mortalité maternelle se limitait en 2001 à 4,4 femmes pour 100000 accouchements en Finlande alors que la France atteignait des sommets avec 8,8 femmes pour 100000 accouchements ; l’hypotrophie, enfin, ne concernait que 4,3 naissances sur 1000 contre 6,8 en France.  

Alors que le système français, qui se débat avec des résultats médiocres, tend à transformer la grossesse en pathologie, la Finlande s’en tient à une médicalisation raisonnée du suivi de la grossesse. Le pays s’efforce d’adapter la mise en œuvre de moyens médicaux au strict besoin et cette stratégie se révèle payante « En somme, quand tout se passe bien, on attend juste que le temps passe !», note Astrid Geisor-Goman, enceinte de son 2e enfant. La sérénité du moment n’est donc pas éclipsée par des batteries de vérifications angoissantes pour la future mère, comme c’est trop souvent le cas en France. 

L’essentiel du suivi est assuré par les neuvola (de « neuvo », conseil), ces centres de santé municipaux créés dans les années 40 et fréquentés par 95% des femmes enceintes. « Les centres attirent toutes les classes sociales, note Ulla Junttila, infirmière spécialisée dans un de ces centres à Helsinki, parce que leur image est bonne –à la différence des centres de santé de quartier (terveysasema) auxquels ils sont intégrés, qui attirent davantage les populations défavorisées. Les femmes qui ont recours au privé pendant la grossesse le font pour une échographie supplémentaire –notamment pour connaître le sexe de l’enfant, puisque nous avons décidé de ne plus le dire dans le public-, parce qu’elles ont l’habitude d’être suivies par un gynécologue privé ou encore pour une fécondation artificielle –ce qui ne les empêche pas de se faire suivre au neuvola une fois que la grossesse est lancée. » Pour Laura Hellén, mère d’un petit garçon de 2 ans, « c’est un système adapté aux besoins, où l’on peut poser toutes les questions voulues avant la naissance».

Il faut attendre 8 semaines de grossesse pour obtenir un rendez-vous puisque le risque de fausse couche est plus important pendant le premier trimestre. « En France, en revanche, notamment dans les grandes villes, il faudrait s’inscrire à la maternité dès le premier jour des règles pour espérer avoir une place !», témoigne une jeune mère française.

Cette habitude peut sembler un peu stricte aux plus inquiètes: « J’ai eu beaucoup de problèmes gynécologiques pendant mon adolescence et j’avais vraiment besoin d’être rassurée le plus tôt possible, de savoir que le bébé était bien là, que tout allait bien, insiste Riikka Uusitalo, enceinte de son premier enfant. L’infirmière de centre de consultations prénatales m’a envoyée vers le privé, qui coûte cher, mais j’ai au moins pu me tranquilliser. Et cela ne m’a pas empêchée d’être suivie en parallèle au neuvola, le moment venu. J’ai continué à aller dans le privé pour connaître le sexe du bébé et pour des examens complémentaires. »

En moyenne, chaque femme effectue 15 visites prénatales alors que la moyenne française est autour de 9 (effectuées en majorité dans le privé). « C’est considérable et même au-delà de ce que nous recommandons, souligne Risto Pomoell, conseiller ministériel au ministère finlandais de la Santé et des Affaires sociales. En 2003, les neuvola ont ainsi assuré plus de 998000 visites prénatales pour 55789 grossesses ! »

Les visites au centre sont prises en charge à 100% par la Sécurité sociale, qui conditionne l’octroi des indemnités journalières et de l’impressionnant trousseau de naissance à un suivi d’au moins 154 jours pendant la grossesse: « On force les gens à prendre soin de leur santé, c’est une excellente chose », se félicite Ulla Junttila.

Un suivi adapté

« La première partie de la grossesse peut donner l’impression qu’on est négligée, que les contrôles sont superficiels, ajoute encore cette jeune mère française, mais en réalité, le suivi est adapté aux différentes étapes de la grossesse. » Ainsi, la cadence des visites s’accélère au fil des semaines, passant d’une mensuelle au début à une par semaine le dernier mois, pour s’assurer du bon déroulement des événements. Ce sont des infirmières spécialisées (suivant en moyenne 40 futures mères chacune) qui assurent le suivi, sauf 3 rendez-vous avec un médecin du neuvola et 2 échographies réalisées au neuvola ou à la maternité.  

Et en cas de problème, la machine se met en route : « Quand on a décelé une possible anomalie sur mon bébé, j’ai été très bien prise en charge, on m’a expliqué la situation, on a fait des contrôles supplémentaires et je me suis sentie tranquille», souligne Astrid Geisor-Goman. Le système ne fait donc l’économie de la médicalisation que tant que celle-ci est superflue.

L’efficacité de la prise en charge est sans doute facilitée par une communication appropriée entre les différents intervenants –à la différence de la France, où le système est très cloisonné et l’on tend à garder jalousement les informations sur les patients- « En dépit des rivalités entre les infirmières spécialisées des centre de consultations prénatales et les sages-femmes des hôpitaux, note Ulla Junttila, la coopération est bonne. A Helsinki, par exemple, nous visitons une à deux fois par an les maternités pour constater les évolutions et les expliquer à nos patientes. Par ailleurs, dès qu’une grossesse présente des complications, nous déléguons à l’hôpital, qui accède facilement aux dossiers des patientes par ordinateur, même si le système a besoin d’être perfectionné. » Cette coordination évite des répétitions inutiles : « dès le premier rendez-vous, la sage-femme était informée de mon passé médical et j’ai trouvé ça très agréable », indique Riikka Uusitalo.

Dimension psychologique

Côté préparation, les centre de consultations prénatales organisent deux séances autour de l’accouchement et une consacrée aux premières semaines du bébé. « Dans notre centre, nous faisons venir un couple avec son nouveau-né pour répondre aux questions des futurs parents », précise Ulla Junttila. L’idée séduit : « Je crois que ce témoignage était la meilleure étape de la préparation à l’accouchement », estime Laura Hellén.

Le système prévoit un accompagnement pour les non-fennophones et non suédophones : les neuvola comptent des infirmières anglophones et une visite en anglais de la maternité est organisée plusieurs fois par an, au cours de laquelle une sage-femme prépare à l’accouchement tandis qu’un autre initie aux premiers jours du bébé.Si l’on rapporte cela aux 8 séances proposées en France, la préparation est un peu succincte mais il ne faut pas oublier l’attention portée à la dimension psychologique de la grossesse et de la naissance. « L’action des neuvola ne se limite pas à la prévention et au suivi physique, souligne Risto Pomoell. Nous nous efforçons aussi de préparer les futurs parents à tous les changements qu’induira la naissance et nous profitons pour cela de l’implication croissante des futurs pères. »Les neuvola proposent d’ailleurs des rendez-vous avec un psychologue. « C’est déjà un principe, pour eux, au cours du suivi, de prendre le temps de répondre à toutes les questions et c’est très appréciable, relève Riikka Uusitalo. Mais j’ai aussi consulté deux fois un psychologue et ça m’a bien aidée. Le rendez-vous est un peu long à obtenir mais en revanche, j’ai pu parler sans me presser. »Par ailleurs, lorsque la future mère envisage une césarienne sans raison médicale, on organise un rendez-vous systématique avec une infirmière ou une sage-femme « pour parler de la peur de mettre un bébé au monde, explique Astrid Geisor-Goman. Il ne s’agit pas de nous forcer la main mais de nous convaincre tranquillement.

Pour ma première grossesse, ça n’a rien changé : j’étais décidée !» Dans l’ensemble, les souhaits des futures mères sont considérées avec égards, comme en témoigne Laura Héllen : « Je ne voulais pas savoir si mon bébé risquait d’être trisomique et ils ne m’ont donc rien dit après la 1e échographie. » Le système comporte bien sûr quelques revers. L’on peut citer cette règle, décidée collectivement pas les sages-femmes et les infirmières spécialisées au début de l’année 2005, de ne plus révéler le sexe du bébé aux parents à cause du risque d’erreur. « C’est un peu exagéré, s’insurge Riikka Uusitalo : il aurait suffi de ne pas engager la responsabilité de l’échographiste. » Que les moins fortunés soient obligés de patienter ? « Peu importe, à mon avis : on n’a pas besoin de connaître le sexe », tranche, catégorique, Ulla Junttila…Le coût de ce suivi si efficace est supporté à 80% par les municipalités et 20% par l’Etat. « Nous voulons mettre en place un groupe de travail pour évaluer les moyens déployés et, au besoin, rationaliser les dépenses », signale Risto Pomoell. En Finlande comme dans les pays voisins, l’heure est à la chasse aux dépenses et l’on peut se demander si la performance du système ne risque pas d’en pâtir. Pour des raisons d’économie « et de qualité des prestations », souligne-t-on au ministère, la Finlande a ainsi fermé les maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an. Elle ne compte plus que 36 établissements spécialisés (pratiquant en moyenne 1550 accouchements par an), contre 49 il y a 15 ans, isolant par exemple les habitants des provinces les plus septentrionales à 400 km de la maternité la plus proche….